1.1 简要案情

陈某，女，25岁。2021年9月20日在某商业街被他人在右额部注射玻尿酸，后感右眼视力丧失就诊。本案涉及非法行医，我单位收到警方委托对陈某伤情行损伤程度鉴定。

1.2 病历摘要

2021年9月20日15时25分入院病历摘录。患者1h前注射玻尿酸数分钟后出现右眼胀痛不适，伴有视物模糊，休息后无明显好转，立即予以局部注射溶解酶，症状无明显好转，自觉视力急剧下降至无光感，期间呕吐胃内容物一次，门诊以“右眼视网膜动脉栓塞”收入院。患者既往体健，否认高血压、糖尿病史。入院查体：VODNLP，VOS0.8，指测眼压ODTn，OSTn；右侧前额可见皮肤淤青，局部可见针眼，右眼瞳孔散大，直径5.5mm，直接及间接对光反射消失，眼底视网膜呈苍白色，血管纤细，血管连续性消失，黄斑区反光减弱，未见明显樱桃红；左眼瞳孔圆，直径3mm，对光反射存在。

入院诊断：右眼视网膜动脉栓塞。入院后予以持续高流量吸氧、抗凝、扩管、营养神经、改善眼底缺血缺氧、激素减轻水肿、控制眼压等对症治疗。

出院诊断：右侧视网膜动脉栓塞。

2021年9月22日~10月12日住院病历摘录。查体：体温36.3℃、脉搏76次/分、呼吸17次/分、血压104/77mmHg。右侧额部皮肤起疹、皮肤溃疡、组织坏死，VOD光感不确定，VOS0.2，指测眼压OD13mmHg，OS17mmHg，右眼结膜无充血，角膜透明，前房消，瞳孔圆，约5mm，对光反射消失，晶状体透明，眼底视盘苍白水肿，边界模糊，全视网膜苍白水肿，后极部网膜水肿皱褶，中心凹反射消失，静脉血管暗红、扩张，动脉极细。入院完善相关检查，FFA：右眼视盘毛细血管及视网膜动脉、静脉全程无灌注，左眼后极部未见异常，结果：右眼视网膜中央动脉阻塞。视野检查：右眼全视野缺损，左眼未见异常。双眼B超：右眼玻璃体轻度混浊，后极部鼻上视网膜下积血，左眼未见异常。复查右眼B超：右眼少量玻璃体积血，后极部网膜下积血。超声-眼球及眼底血管：右眼视网膜中央动静脉显示不清，右眼玻璃体内絮状低回声（积血？），右眼球后壁明显增厚（脉络膜、视网膜淤血水肿？）。2021年9月23日血清葡萄糖5.06mmol/L；凝血功能+TAT+AT3检验AT-Ⅲ128.3%↑（参考值80~120）；血流变正常；血脂正常。治疗上予以右额部换药、改善循环、营养神经等对症支持治疗。出院诊断：视网膜中央动脉阻塞，额动脉阻塞，右额部皮肤溃疡伴感染，双眼屈光不正，急性脑梗塞。

1.3 法医临床检验

2022年7月4日法医临床学检验：诉右眼无光感，感不适，用药后稍好转，情绪紧张时右额部感神经紧绷疼痛。查体：被鉴定人左眼对光反射灵敏，瞳孔圆，直径3mm；右眼对光反射消失，瞳孔不圆，直径约8mm；视力表视力：左/右=1.0/无光感。右额部见一3.7cm斜行条状瘢痕（图1a），其中下段见一 1.7cm×1.0cm块状瘢痕。

1.4 影像学资料

2022年7月1日眼底检查照片：右眼全视网膜苍白，视盘、黄斑结构消失，血管结构不可见；左眼视网膜呈红色，视盘椭圆形、淡红色、边界清晰，黄斑可见，中央凹光反射可，动、静脉血管走形正常（图1b）。

2/讨论

眼动脉入眶后分出数条分支动脉，一般分为眼组、眶组及眶外组。视网膜中央动脉（central arteryof retina）属于眼组，为终动脉。眶外组分为筛后动脉、筛前动脉、眶上动脉、睑内侧动脉、滑车上动脉及鼻背动脉。面部血管丰富，填充物可通过丰富的血管吻合支栓塞眼动脉，颜面部任何部位的注射填充均有致盲风险[1]。面部美容中眉间注射填充致盲发生率最高[1]，其次为鼻部、前额和眶周。面部注射美容填充剂导致眼部血管栓塞的因素包括：

（1）注射时扎破眼动脉分支血管：眼动脉在面部的分支血管（如滑车上动脉、眶上动脉及鼻背动脉）分布于眼周及鼻部，且该处皮肤软组织薄，面部美容对该区域进行注射时，针头易刺破分支血管并将填充物推入血管形成栓子[2]；

（2）局部压力过高：注射压力或按压塑形造成局部压力增高形成逆行血流，在持续注射及按压过程中，栓子被推动逆向流动到达眼动脉，而后顺着血流进入视网膜动脉或睫状动脉循环[3]；

（3）视网膜中央动脉阻塞：视网膜中央动脉为终末动脉，官腔较小，栓子到达造成栓塞，视网膜血供受阻，无及时有效救治的情况下可造成视觉功能完全丧失。玻尿酸是高分子酸性非蛋白黏多糖，并通过交联技术防止快速降解 [4]。当注射用玻尿酸进入血管后可适应管壁的形态完全阻塞动脉且不易再通 [5]，针头刺破眼动脉在面部的分支血管（如滑车上动脉、眶上动脉）时玻尿酸进入血管形成栓子；注射压力或按压塑形时局部压力过高，超过动脉的收缩压推动栓子逆向流动，当栓子达到眼动脉时，即可顺着血流进入视网膜动脉循环造成视网膜中央动脉阻塞。

本案中被鉴定人陈某伤后当日就诊查体示“VODNLP，右眼瞳孔散大，直径5.5mm，直接及间接对光反射消失，眼底视网膜呈苍白色，血管纤细，血管连续性消失，黄斑区反光减弱”，提示被鉴定人在右额部被注射玻尿酸后立即出现右侧视网膜动脉栓塞的临床症状及体征，存在紧密的时间相关性。入院查体示被鉴定人“右侧前额局部可见针眼”，复核右额部注射部位遗留瘢痕，对应右侧眶上动脉体表投影，结合案情，认为被鉴定人存在右额部注射事实及注射玻尿酸导致视网膜中央动脉阻塞的损伤基础。根据目前送检病历资料，被鉴定人既往无高血糖、高血压病史，入院时血糖、血压、血脂、血流变检查均正常，凝血功能检查基本正常，提示被鉴定人无引起视力下降的自身全身性疾病。视网膜中央动脉（central artery of retina）是供应视网膜内层的唯一动脉，阻塞时可导致眼全盲[6]。根据送检材料，分析认为，被鉴定人右额部皮肤溃疡感染、额动脉阻塞、右侧视网膜中央动脉阻塞、右眼玻璃体积血与2021年9月20日被他人右额部注射玻尿酸存在直接因果关系（额部注射起完全作用），据本次法医临床检验所见，被鉴定人右眼视力属于盲目5级。依照《人体损伤程度鉴定标准》5.4.2 a之规定，其伤情评定为重伤二级。

近年来，美容注射致视力丧失的临床案例逐渐增多，且预后差、后果严重，常常还涉及非法行医。非法行医罪是指未取得医生执业资格的人非法行医，造成情节严重的行为。办案单位在遇到此类案件后，常需通过法医学鉴定以明确案件性质，而法医临床对此类损伤机制认识尚不足，对涉及美容整形致视力丧失的鉴定尚未形成普遍认识，致案件迟迟无法解决，本文提出若干建议以供参考。

视网膜中央动脉阻塞是严重损害视力且急性发作的眼病，在遇到面部注射美容相关导致视觉障碍法医鉴定时，建议通过以下几点分析面部美容注射与视力丧失的因果关系：

（1）有明确的面部注射证据（病历、面部瘢痕等），且注射部位与眼动脉分支

在体表的投影位置相符；

（2）注射后短时间内出现视网膜中央动脉阻塞的临床症状及体征，并行FFA检查确诊；

（3）无高血压、视网膜中央动脉粥样硬化、全身血管炎、凝血病等自身疾病；

（4）大多数愈合不良，可造成视力完全丧失。在进行分析因果关系后，根据SF/T 0095-2021《人身损害与疾病因果关系判定指南》相关条款进行鉴定。

中国法医学杂志

2023年第38卷第5期

图文编辑/策划/鸿雁

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