案例分享：交通事故致左锁骨骨折、左胫骨平台骨折与其最终因重症肺炎、感染性休克死亡之间的因果关系论证

2022-11-08 09:54:52

一、案情摘要

    据委托人称及送检材料载：2020年10月20日患者SS因交通事故受伤，经医院诊治后死亡。现委托人委托我院对上述委托事项进行法医学专业论证。

二、检验方法

    参照京司鉴协发[2009]5号《关于办理医疗过失司法鉴定案件的若干意见》、《法医临床检验规范》（SF/T 0111-2021） (中华人民共和国司法部司法鉴定管理局发)、《临床诊疗指南》(中华医学会)、《医疗护理技术操作常规》(卫生部总后勤部)、《法医临床司法鉴定实务》(司法部司法鉴定管理局)及相关法律、卫生法规、部门规章等，并结合临床实践，全面分析，综合审定。

三、案例分析

根据现有送检材料，结合专家会诊意见，现分析如下：

    因本例死者并未行系统解剖并做相应组织病理诊断，现有的临床死亡诊断及尸表检验的死因诊断均系推断性意见，其确切死因尚不明确。也即，在死因不明的前提条件下进行因果关系分析及责任程度划分时，易导致责任程度判断偏差。

    现有材料，假定患者死因为“重症肺炎、感染性休克致呼吸衰竭”的情况下，进行如下分析：

（一）本例患者入院时既已存在肺间质纤维化并伴有双侧肺部慢性感染，二十余天后出现发热等急性肺部炎症的临床表现，符合其在自身肺部及其他自身疾病基础上，因骨折、骨折后卧床、手术等不良因素共同作用下诱发/加重肺部疾病的临床病理演变特点及规律。理由：

1、入院当天肺部影像学检查结果可证明其受伤之前肺部已罹患肺间质纤维化并伴有慢性肺炎的基础疾病

    肺间质纤维化是指许多急慢性肺间质病变导致肺泡壁、肺泡腔有不同程度的炎性和纤维素性渗出，进而发展为弥漫性肺间质纤维化的一组疾病，病程终末期可出现呼吸衰竭。其在早期表现为肺泡炎，而晚期则表现为弥漫性肺间质纤维化。X线与CT检查病变早期呈磨玻璃样，晚期呈典型弥漫性线条状、云絮状、结节状、网状阴影，严重者出现蜂窝肺（张莉芸,《风湿免疫科主治医师836问》,军事医学科学出版社,2013.03,第208页）。晚期患者可同时伴有肺动脉高压、右心功能不全及肺心病（中华医学会.《临床诊疗指南-呼吸病学分册》P103）。

    本例患者受伤当日即2020年10月20日行CT检查显示：双侧肺纹理增多，气管血管束增粗，肺内多发条索影，外带肺纹理呈网格状改变。诊断：肺内散在慢性炎性改变，肺间质纤维化。外带肺纹理呈网格状改变及超声诊断所示的患者轻-中度肺动脉高压，心功能不全（异常心电图、双房增大、心房扑动等）基本符合晚期间质性肺炎的临床特点。此病一般呈进行性发展的趋势，最终发展为呼吸衰竭死亡。

2、“诱发”因素的鉴定思路

    锁骨骨折、胫骨平台骨折本身并非致命伤，经临床积极、正确治疗后，一般均可短期内获得痊愈。若因骨折后出现“可避免”的并发症导致患者死亡时，尚需考虑是否存在诊疗过失行为参与其中；若因患者自身存在较为严重的基础疾病时，骨折会诱发或加重基础疾病的发病、发展，类似于“拳击头部可致患有脑血管瘤患者血管破裂死亡的案例，拳击作用将定性为诱发因素，因其作用力轻微，且作用于正常人头部不会出现血管破裂”。相反，若外伤致骨折后出现失血性休克死亡，则骨折与死亡之间存在直接因果关系。

    综上分析认为，若本例患者确系重症肺炎、感染性休克死亡，则其重症肺炎应在自身肺部疾病（肺间质纤维化+慢性肺炎）及糖尿病（多次血糖化验显示其持续异常）、高血压病、冠心病、心功能不全（左室舒张功能减低）、心肌梗死（心肌酶化验及心电图检查显示其为进展趋势）等基础上，骨折、骨折后卧床、手术等因素共同诱发或加重原有肺部疾病并发展至重症肺炎的结果，外伤性骨折在其死因中拟为“诱发因素”为宜。

（二）患者十二指肠球部溃疡伴有出血不完全符合应激性溃疡（SU）的临床表现，不能排除其系自身胃部疾病基础上，此次外伤诱发或加重了原有症状和体征，或二者纯系时间上的偶合。

    依据中华医学会杂志编委会《应激性溃疡防治建议》、《应激性溃疡防治专家意见》有关内容：理论上，多发骨折可以导致患者出现应激性溃疡并致出血，但该类病例特点为：1、SU绝大多数均发生在原发疾病发生后的3~5天内，少数可发生在2周，临床诊断要求发生在2周内出现上消化道出血的症状、体征及实验室异常改变可诊断为SU。本例患者确诊系在外伤后20多天，故，在时间上不符合一般病例诊断特点。

2、内镜下所见的病变形态以多发性溃疡、糜烂为主，前者表现为多发出血点、出血斑或斑片状血痂。本例患者在胃部仅见胃小弯处糜烂、十二指肠仅在球部糜烂，而并非在同一器官不同部位多发的特点。

3、2020年11月12日第1次手术动脉造影时可见胰头十二指肠区局部异常血管增生，提示其为慢性病变，而非伤后短时间内所形成。

4、不明原因低血红蛋白且Hb≤20g/L时考虑应激性溃疡。本例患者血液化验【10月27日：Hb84、11月2日：Hb87、11月3日：Hb64、11月10日：Hb86（参考值：131-172）】均未达上述指标规定值。

    综上所述，患者十二指肠球部溃疡伴有出血不完全符合应激性溃疡的临床表现，不能排除其系自身胃部疾病基础上，此次外伤诱发/加重了原有症状和体征，或二者纯系时间上的偶合。

（三）本例患者自身具有多发、高危的基础疾病。

    本例患者高龄，机体免疫力及器官功能相对降低；自身患有多种基础疾病如肺纤维化伴有肺部感染（肺功能相对较差，且易并发急性肺部感染）；血糖控制不佳的2型糖尿病（影响全身内分泌等代谢功能）；冠状动脉粥样硬化性心脏病并伴有心肌梗死（可伴有心功能不全）及高血压病；升主动脉扩张+主动脉瓣钙化+左室舒张功能减低+双房增大+三尖瓣关闭不全+轻-中度肺动脉高压（易致肺部感染）。

    综上所述，患者交通事故致左锁骨骨折、左胫骨平台骨折与其最终因重症肺炎、感染性休克死亡之间存在间接因果关系，建议拟定“交通事故外伤”为患者死亡的“诱发”因素为宜。
 {本文转载自京城明鉴真实案例}