吉林公正司法鉴定中心就产妇在某妇幼保健所分娩所

涉医疗责任纠纷进行法医病理鉴定。

【案情简介】

2018年7月5日，陈某于某妇幼保健所自然分娩，产下被鉴定人安某，该被鉴定人娩出后因“新生儿窒息”先后转往上级医院住院治疗。

【鉴定过程】

一、病史摘要

1.2018年7月5日某妇幼保健所住院病案记载：

主诉：停经39周，不规律性下腹坠痛伴阴道流水1小时。

产科专科检查：孕足月，纵产腹型，胎心143次/分，估计胎儿4050g，悬垂腹，腹壁较厚，胎位：头LOA，先露部：未衔接，跨耻征：-，宫缩：有：无规律，消毒内诊：宫口开大1.5cm，胎膜已破，羊水无污染，先露头。

彩超提示：宫内单胎妊娠，头位，羊水少，羊水浑浊。

初步诊断：孕1产0孕39周，LOA，先兆临产。

2018-07-05 11:00缩宫素静滴记录：宫缩近规律，宫缩强度弱，10s/4-5min，查体：胎心率130-140次/分，规律，宫缩较弱，已见红，胎膜已破，消毒内诊，宫口开大2.5cm。

分娩记录：阵缩开始：2018年7月5日12时00分，血性分泌：2018年7月5日06时00分，胎膜破裂：自然 2018年7月5日00时13分，子宫口开全：2018年7月5日17时00分，胎儿娩出：2018年7月5日18时50分 手术，胎盘娩出：2018年7月5日19时00分 自然子面。

产程：一程05时00分 二程01时50分 三程00时10分 总程07时00分。

性别：女窒息 Apgar评分：1分钟5分，5分钟8分。

羊水量400ml 性状Ⅲ度。

2018-07-05 20:00新生儿首次病程记录：陈某之女，胎龄39周，正常产儿，发育正常，体重4200g，常规清理呼吸道，一分钟阿氏评分5分，新生儿无自主呼吸，四肢肌张力减弱，心跳138次/分，皮肤颜色轻度发绀，立即给予心肺复苏，同时给予药物注射，5分钟后经抢救吸氧后阿氏评分8分，新生儿呼吸困难，心跳正常，四肢肌张力减弱，皮肤颜色正常，经治疗后观察依旧呼吸困难，心跳正常，四肢肌张力恢复，皮肤颜色正常，常规处理脐带，抱回母婴同室，给予吸氧，向家属交代病情建议转阿旗医院就一步诊疗。

出院诊断：孕1产1孕39周，自然分娩，巨大儿。

2.2018年7月5日住院病案记载：安某，女，20小时。

入院情况：反应差，易激惹，呼吸促，呈呻吟样，不规则，颜面及四肢青紫，无黄染及出血点，鼻扇（+）及三凹征（±），口唇发绀，心率142次/分，心音有力，律齐，脊柱生理弯曲存在，四肢关节无畸形，肌张力低下，拥抱反射增强，吸吮反射及觅食反射均减弱。

胸部CT示：双肺吸入性改变。

出院诊断：新生儿窒息，新生儿缺血缺氧性脑病，新生儿吸入性肺炎，Ⅰ型呼吸衰竭，蛛网膜下腔出血，硬膜外血肿，气胸。

3.2018年7月6日住院病案记载：安某，女。

查体：呼吸：66次/分，血压91/70mmHg，精神反应差，呼吸促，呼吸表浅，不规则，口唇发绀明显，可见鼻扇及三头颅呈先锋状，可触及血肿，双肺呼吸音略弱，问及中小水泡音，四肢肌张力高，指趾端略青紫，新生儿反射未完全引出。

出院诊断：新生儿脑病，新生儿胎粪吸入综合症，头皮血肿，颞骨骨折（右），硬膜外血肿（右侧），蛛网膜下腔出血，新生儿轻度窒息，特大婴儿，新生儿缺血缺氧性心肌损害，新生儿缺血缺氧性肾损害，转氨酶升高，新生儿的细菌性脓毒症，新生儿酸中毒，新生儿青紫发作，新生儿黄疸，巨细胞病毒病，新生儿乳房肿胀，贫血。

二、检验过程

于2020年10月14日在本中心举行医患双方代表参加的听证会，会上双方提出意见均予以记录。

【分析说明】

医疗文献记载：“胎粪吸入综合征，或称胎粪吸入性肺炎，是由于胎儿在宫内或产时吸入混有胎粪的羊水而导致，以呼吸道机械性阻塞及肺组织化学性炎症为病理特征，生后即出现呼吸窘迫，易并发肺动脉高压和肺气漏。”而胎粪吸入系“当胎儿在宫内或分娩过程中缺氧，肠道及皮肤血流量减少，迷走神经兴奋，肠壁缺血，肠蠕动增快，导致肛门括约肌松驰而排出胎粪，与此同时，缺氧使胎儿产生呼吸运动将胎粪吸入气管内或肺内，或在胎儿娩出建立有效呼吸后，将其吸入肺内”。该被鉴定人安某娩出后即无自主呼吸，皮肤颜色发绀，一分钟阿氏评分5分，五分钟阿氏评分8分；摄肺部CT示“双肺吸入性改变”，诊断为“新生儿窒息”，而新生儿窒息多为胎儿窒息（宫内窘迫的延续）；于上级医院诊断为“新生儿胎粪吸入综合征”，以上均说明该被鉴定人安某在娩出前存在宫内乏氧的情况并出现了一系列相应症状。

陈某娩出被鉴定人安某过程中第二产程的时间为1小时50分，鉴于第二产程时限过长与母胎不良结局（新生儿窒息/感染等）增加相关，因此第二产程的处理不应只考虑时限长短，更应重点关注胎心监护、宫缩、胎头下降、有无头盆不称、产妇一般情况等。其中密切监测胎心要求在每次宫缩过后或每5分钟监测一次，听诊胎心应在宫缩间歇期且至少听诊30-60秒，若发现胎心异常，应立即行阴道检查，综合评估产程进展情况，尽快结束分娩。通过复阅该院医疗文证材料记载情况，仅见在7月5日11:00时静滴缩宫素后见到有关于胎心监护的记载，胎心监测图亦为7月5日11:33至11:52，该时间段内被鉴定人安某的胎心率尚处于正常波动范围内，之后的病程记录、产程图等文证材料直至被鉴定人安某出生后无自主呼吸，均未再见到有关于胎心监测的描述及记录。因该院仅在陈某分娩时第一产程初期进行过胎心监测，第一产程后期、第二产程均未再见到有关胎心监测的记载，说明该院在对分娩过程中未尽到足够的注意义务，因未对胎儿娩出前的胎心率进行应有的监测，故未及时发现其在娩出前存在缺氧的情况。且该院预估安某的体重为4050g，实际出生体重为4200g，为巨大胎儿。巨大胎儿在分娩期时，估计胎儿体重＞4000g而无糖尿病者，可阴道试产，但产程中需注意放宽剖宫产指征，产时应充分评估，必要时产钳助产，同时做好处理肩难产的准备工作。该院在被鉴定人安某分娩前第二产程中除进行会阴侧切助产外，亦未见到有其他相关处置的文字记载。由此可知，某妇幼保健所在对陈某分娩安某过程中未行应有的监护措施，导致未发现被鉴定人安某宫内乏氧情况的出现从而及时结束分娩，导致其出现新生儿窒息进而表现出缺血缺氧性脑病，存在未尽到应尽且能尽的注意义务的医疗过错行为。

陈某入某妇幼保健所分娩被鉴定人安某前，行彩超提示“羊水少，羊水浑浊”，分娩记录记载羊水量400ml，羊水量少可对胎儿娩出时的难易程度及胎儿的储备功能产生一定影响，但该被鉴定人第一产程初期胎心监测胎心率无异常，且该院未能在此次胎心监测后持续监测被鉴定人安某的胎心速率，从而未发现该被鉴定人在分娩过程中出现的宫内窘迫、胎粪吸入等宫内乏氧产生后的一系列后果，因未能及时发现该被鉴定人宫内乏氧而未能及时结束分娩，最终导致其新生儿缺血缺氧性脑病。参照《医疗事故技术鉴定暂行办法》中第三十六条（二）款之规定，某妇幼保健所在对陈某分娩被鉴定人安某的过程中存在医疗过失行为；与其损害后果之间存在因果关系；参与度为主要原因力。

【鉴定意见】

某妇幼保健所在对陈某分娩被鉴定人安某的过程中存在医疗过失行为；与其新生儿缺氧缺血性脑病的损害后果之间存在因果关系；参与度为主要原因力。

本文来源于中国法律服务网鉴定案例库